腰腿疼是怎样发生的?腰腿疼见于各个年龄组的成年患者,常见病因主要有1.外伤即腰部外伤或剧烈活动。2.慢性损伤,见于过度体力劳动、长期驾、乘车、经常不良姿势如久坐等引起。3.老年或其他原因导致的腰椎退变。4.特异性非特异性炎症如腰椎结核、布氏杆菌病等。5.腰椎原发性肿瘤或转移瘤。腰腿疼的病根儿是什么?引起腰腿疼最常见的疾病有1.腰椎间盘突出症,常被非专业人士称为坐骨神经疼、腰椎骨质增生等。2.腰椎管狭窄症,常见于老年表现为,活动后髋部、双侧或一侧下肢沉重、疼痛、麻木,活动受限。3.骨质疏松症,表现为全身骨关节疼痛,腰椎压缩骨折。4.腰椎炎症或肿瘤,表现为腰椎变形、僵直或剧烈疼痛、夜间痛。腰间盘突出和椎管狭窄怎么治疗?1.保守治疗,包括理疗、药物治疗微创治疗和手术治疗。微创治疗的指证是什么?1.经保守治疗4-6周未见明显改善或间断发作影响日常生活者。2.出现神经损害症状如下肢疼痛、麻痹、肌肉萎缩、无力者。3.急性发作,程度剧烈,进展迅速者。什么是微创治疗,有哪些治疗方式?微创并不是有限治疗,或简单化治疗,是在对疾病研究非常深入的基础上运用高于常规治疗的技术手段和先进精确的设备完成的,其科技含量较高,并非小规模治疗单位的简单操作和治疗条件可以完成的。其基本理念为以尽可能小的创伤,达到治愈疾病的目的。是以最小的局部与全身附加损害为代价,换取最好的治疗效果。微创不仅是患者的要求,也是对每一位外科医生的要求,是世纪外科发展的新境界。目前腰椎微创治疗方式主要有:1.经皮切吸、低温射频消融技术:应用监视下经皮闭合脊柱(颈腰)定位穿刺技术,钳取、负压切割等机械方法取出部分髓核,降低椎间盘内压力,冲洗病变部位炎症介质,解除神经根的压迫和炎性反应,并可同时或单独采用低温等离子射频消融设备汽化部分髓核组织,达到减小髓核体积的目的;然后利用精确的热皱缩技术将等离子刀头接触到的髓核组织加温至约70℃,使纤维环皱缩椎间盘突出部位体积缩小达到解除压迫的治疗目的2.椎间孔镜技术(PELD):是目前疗效最好最安全,对患者影响最小,同时也是技术含量最高的微创技术,同样采用影像监视下经皮闭合定位穿刺技术,经穿刺通道置入视频镜头,达到直视下寻找病灶,解除神经压迫的目的,大大提高了手术的疗效和安全性,避免了操作盲目性和疗效不肯定的问题。3.后路椎间盘镜(MED)技术由美国Foley和Smith首先应用并报导了经后路显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)(1997年),以微创入路实现与传统开放手术相似的疗效,是微创外科发展的里程碑。4.经皮腰椎退变融合技术,是坚持微创原则,在后路椎间盘技术的基础上,镜下操作,经皮闭合内固定,达到腰或颈椎融合的治疗目的。
内蒙古自治区中医医院微创骨科 推荐多数人都会有腰背部疼痛的经历。原因主要包括腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎先天性隐裂等。 腰椎支撑人体上半身并兼顾活动性,如果腰椎稳定性不好,就会出现慢性腰痛表现。而腰椎稳定性由两方面结构决定,包括骨性结构和肌肉结构。骨性结构随着年龄的增长慢慢会退变,而通过积极锻炼腰背部肌肉,增强腰肌和腹肌,能极大提高腰椎的稳定性,同时起到治疗和保健的作用。对于长期保持坐位或其他姿势不良的人群,建议经常性的,规律的进行腰背肌和腹肌锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。但是,腰背肌锻炼并不是适用于所有腰痛患者,应及时到医院咨询骨科医生后进行相关训练。对于腰背肌锻炼,有以下几种方法:一、小燕飞1.俯卧,吸气时用力挺胸抬头,使头胸离开床面,双臂向后伸(不能后伸者向前举);2.同时膝关节伸直,两大腿用力向后离开床面,仅腰部贴床;3.持续5~10秒,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期;4.每天早、晚各做1次,每次3组,每组15次,组间休息1分钟。注意:1.做小燕飞锻炼时,不可憋气,要保持正常呼吸。2.做小燕飞锻炼时,并不需要将头和腿抬得很高,应当维持在一个舒适高度。3.做小燕飞锻炼时,不可快速完成,应该需要静态保持。不可急于求成。 4.小燕飞锻炼并不是适用于所有腰痛患者,应到医院咨询骨科医生后进行训练。(双臂不能后伸者,向前抬起)二、五点支撑法1.仰卧在硬板床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床;2.臀部、腹部及胸部依次缓慢向上抬起,使胸部、腹部和胸部呈一直线,维持5-10秒;3.胸部、腹部及臀部以此缓慢下落,放下肌肉,休息3~5秒。此为一个周期;4.每天早、晚各做1次,每次做3组,每组15-20次,组间休息1分钟。注意:1.做五点支撑法时,不可憋气,要保持正常呼吸。2.做五点支撑法时,不可快速完成,应该需要静态保持。不可急于求成。3.五点支撑法并不是适用于所有腰痛患者,应到医院咨询骨科医生后进行训练。三、背部肌肉拉伸1.俯卧,两臂与肩同宽,垂直于地面,如果双手支撑有困难者,可选择肘部支撑;2.双腿并拢,将上身慢慢支撑起来。抬头,向上方看,保持5-8次呼吸;3.缓慢放下身体,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期;4.每天早、晚各做1次,每次做3组,每组15次,组间休息1分钟。注意:1.做背部肌肉拉伸时,不可憋气,要保持正常呼吸。2.做背部肌肉拉伸时,不可快速完成,应该需要静态保持。不可急于求成。3. 背部肌肉拉伸并不适用于所有腰痛患者,应到医院咨询骨科医生后进行训练。结语: 在所有的腰背肌锻炼后,如果次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。
作为椎间管或称神经根管的出口,椎间孔是全身唯一由两个可移动关节围成的天然孔道[1],椎间孔的形态学和应用解剖研究一直是脊柱外科学研究范畴内的重要内容。近年来伴随诊疗设备和手术器械的不断革新,以经腰椎椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion , TLIF)为代表的一些涉及腰椎椎间孔或临近结构的新术式在国内纷纷开展并引起脊柱外科界广泛关注。在基础研究方面,腰椎间孔的应用解剖也同时成为研究的热点而不断深入,本文就经腰椎间孔相关应用解剖和经腰椎椎间孔术式的临床应用综述如下。1.腰椎椎间孔的应用解剖研究1.1腰椎椎间孔的划分和有关测量关于椎间孔,国内外文献中有不同的定义,其边界的划分也有着较多的不同描述[2~4]。国内翁文杰[5]等叙述腰椎间孔上下壁分别由上位椎骨的椎弓根下切迹及下位椎骨椎弓根上切迹构成,其前壁为椎体及椎间盘后缘,后壁为上下关节突关节囊及关节突间黄韧带,而其内侧为硬脊膜,外侧为一层结缔组织,椎间孔内有神经根、腰动脉分支、静脉、淋巴管、窦根神经、脂肪和结缔组织。Lee 等在关于椎间孔的研究中[6]将侧方椎管分成三个部分,即: 侧隐窝区(入口区) 、中间区和出口区。出口区系一环绕椎间孔的区域, 该区域本身无特定边界。”Crock[7]认为可以把椎间孔看作是神经根管中的一个最狭窄而独立的矢状切面或“一个薄层的神经根管最狭窄处向外的一个“窗口” Jenis[8]等则认为椎间孔是两个椎弓根之间的垂直区域。腰椎间孔外表呈卵圆形、圆形或倒置泪漓状[9] 。Epstein [10]等报告腰椎间孔测量高度(纵径)在11~22mm之间,平均宽度(纵径)约为7mm. 。Hasegawa[11]等报告的正常腰椎间孔的高度为20~30mm, 其上部宽度为8 -10 mm,椎间孔横经最窄2.96~3.90mm,最宽处7.77-9.63mm。Stephens[12]等观察腰椎间孔容积变化在40mm2-160mm2 之间。同时腰椎间孔的径线和面积随腰椎的运动而变化。Mayoux-BenhanmouM[13]报告脊柱从屈曲到背伸过程中,所有腰椎间孔的尺径都减小。同样,椎间孔的截面积也是在屈曲时增大,背伸时减小。Inufusa[14]等通过断层尸体解剖加CT扫描观测腰椎间孔面积屈曲时增大12%,而背伸时减小15%。由于脱水和退变, 椎间盘高度降低, 下位椎体的上关节突向前上方移位, 减少了椎间孔的面积。Hasegawa [11]等研究发现, 椎间孔高度≤15 mm 以及椎间盘高度≤4 mm 时便可造成严重的神经根压迫。鉴于椎间孔出口与较多的重要解剖结构毗邻以及相互解剖关系的复杂性,Viswanathan[15] 提出“椎间孔外区”的定义:内为腰椎峡部外缘及椎间孔外缘面;外为横突间韧带内侧镰状缘及腰大肌筋膜内侧面 ;上为椎弓根和上位横突下缘;下为椎弓根和下位横突上缘;前为椎间孔前缘;后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔,椎间孔外区内有脂肪组织填充。中部存在横突间组织的遮挡,椎间盘、椎间孔的大部分和神经根前支以及节段动脉均位于其腹外侧。在翁文杰等的研究[5]对椎间孔外区内神经根、椎间盘、节段动脉等重要解剖结构进行了测量,认为可作为极外形椎间盘突出摘除术的手术显露区域。 1-2.腰椎间孔区神经根的走行与分布 腰骶神经根离开硬膜囊后, 经过较为狭窄的侧隐窝部和向前外方延伸的椎间孔部两部分的腰神经根管,斜形向下至椎间孔外口穿出[16] , 郝毅等的测量结果显示脊神经前根直径由L1(1.1±0.3) mm逐渐增大到L5(2.0±0.9) mm,脊神经后根 脊神经后根直径由L1(2.0±1.1) mm逐渐到L5(3·8±0·4) mm。神经节呈纺锤形,其最大直径由L1(3·9±0.8) mm逐渐增大到L5(7.1±0.9) mm[17].。在椎间孔矢状面上,椎间管外口与神经的面积相差悬殊,第1腰神经最细,占居同序数椎间孔的1/12,第4、5腰神经最粗,占居椎间管的1/5~1/4,椎间管内神经活动空间较大[18]神经根与背根神经节在此处有脂肪和根血管包绕。研究显示:背根节的位置有一定的变异 在腰骶部可位于椎间孔内甚至椎管内。骶1背根节要太于腰背根节,椎管内多见,L4、L5背根节多见于椎间孔内[19]。Hasegawa关于腰神经的研究报道从L1-S1背根神经节逐渐变大,S1背根神经节较为特殊其体积最大,中点位置更靠近头侧。腰骶神经根的特点是越靠近尾端,发出点相对越高,尤其是S1神经根。同时L1-S1神经根走行的角度越来越小,变化明显。神经根的长度则逐渐变大,L5达到最长,S1则又稍短。S1神经根的发出点更靠近头侧,角度更直,长度也最短[20];在陈伯华等的研究中也提到腰骶神经根自上而下和硬膜囊形成的夹角有逐渐变小的趋势;神经根自上而下神经根的直径逐渐变大[21]。腰骶神经根发出后,紧贴椎弓根内壁和下走行,穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处, 分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。后內侧支向后向下穿过横突间隙,走行于横突底部和上关节突连接处的沟内,在关节突关节的下方转向内侧,通过位于腰椎乳突与副突之间骨沟处的骨纤维管,自外上斜向内下走行重叠分布于腰椎间关节连线内侧的关节囊、韧带及背部深层肌肉。其中多裂肌由腰神经后内侧支唯一支配,且每个肌束仅由单一分支支配,分支间并无交通。损伤可导致肌肉失神经支配[22]。腰神经后外侧支较粗, 除L 5 外, 宽度均在1mm 以上,出骨纤维孔后, 沿横突上缘自骶棘肌深面向下外背侧走行, 在发出点有小分支到同位和下位小关节, 然后进入骶棘肌, 皮支从骶棘肌外侧缘穿深筋膜至皮下。胸12至腰4的后外侧支参与组成臀上皮神经[23]。在椎间孔外腰神经前支行向下外方。在腰椎外侧与椎间盘紧邻,上位前支和下方两椎弓根之间的椎间盘区域往往为椎间盘穿刺,微创椎间盘摘除和TLIF技术操作的安全区域[24]。腰神经前支出椎间孔后在腰大肌腰方肌间穿行并分别于两侧相互连接吻合为腰骶丛,在行程中位置相对固定。Roger L.Melvill[25]等的解剖研究中发现,从椎弓根及横突基部至椎体存在一纤维带,绕过腰神经前支前方将其固定于椎体侧方。椎间孔外侧型椎间盘突出的髓核组织常沿上一椎体的后侧缘向上移位,将神经根压向背上方的椎板峡部,由于纤维带限制了受压神经根移位,较小的突出即可造成明显的症状。张明[26]等关于腰4、5神经的研究中统计椎间孔外段神经根前支压痕出现率分别为16.1%和18%,多数为椎间盘压迫导致,其余为椎体骨唇压迫所致。可以认为上述现象是极外型腰椎间盘突出症的病理解剖基础。1-3.腰椎间孔外区的血管分布 腰椎间孔血供来自于由腹主动脉直接分出的腰动脉及髂腰动脉[27],于 L1 ~L4椎体中部向后走行通常也被称为节段动脉,一般在椎间孔前缘处分为二或三支:文献[28]中多称为前支、后支和脊支。 国内王佑怀等所做33例解剖研究中描述节段动脉分为前支和后支的, 占63.6%(21例), 前支、背侧支和脊支, 占36.4%(12例)。前支在横突前方起自动脉干, 行向外侧。后支为短干, 自节段动脉干起始,行向后内, 分为背侧支和脊支。背侧支走向横突之间。脊支走向椎间孔。节段动脉前支主要供应腹后外侧壁组织,贴横突下缘走行于相应横突间韧带的腹侧。继行向外,穿腹横肌腱膜后在腹横肌与腹内斜肌之间穿行。前支动脉和伴行静脉以及腰升静脉均与腰神经前支毗邻而偏腹侧,同一节段,神经位于动脉背侧;不同节段,上一节段的腰神经前支位于下一节段腰神经及动脉前支的腹侧[5]。在相应横突中段节段动脉前支与在其腹侧由内上向外下走行的上位腰神经前支形成交叉[29]。陈亮等关于34 例68 侧共272 节段观测中发现,腰椎节段动脉前支及其主要分支位于横突间隙上1/ 4的共209 节段,占7618 %;位于第2 个1/ 4 共32 节段占1118 %;位于第3 个1/ 4 共6 节段占212 %;其余25 个节段动脉缺如,由上一节段动脉分支供应,占9.2 %[30]。 前支管径最大,在1.6-2.1mm之间,损伤后出血量大,可形成巨大腹膜后血肿,引起肠麻痹[31]。 节段动脉后支血管亦称背侧支发出后贴腰神经前支外侧向内后侧走行,与神经前支发生交叉,随即继续向后与腰神经后支起始部一同穿越上下横突间韧带底部的骨纤维孔到达背侧[32],再分出降肌支(也称横突间动脉)和升肌支。降肌支沿下位腰椎的上关节突和横突之间的沟伸向背侧, 在乳突的外侧呈放射状分为数支, 其中大多数直接进入骼棘肌, 末梢穿出肌支分布于骶棘肌表面并吻合成网。呈树状分布于椎间孔外口,供应骶脊肌、横突、椎板和韧带等。升肌支在椎间关节囊后部分布致密,相互吻合形成椎间关节动脉网,动脉网发出的分支供应黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、椎间关节囊,以及椎板背而和棘突表面的骨膜[33]。国内朱晞等测量55具新鲜标本,测得后支主干外径2.74+0.19mm,升,降肌支外径也均在2.0mm以上[34]。后支及其分支是经后外侧入路显露神经根前支或经上关节突与横突上缘之间显露间盘过程的必经之路。也是经椎间孔外口区手术出血的主要原因[31]。节段动脉脊支较细小, 由节段动脉或动脉后支发出,有1-4支不等, 经椎间孔进入椎管, 又分为前根动脉和后根动脉,供应脊神经前、后根和脊神经节的营养。对经椎间孔外区手术入路影响相对较小,值得一提的是脊支中的脊后支和脊中间支常在横突间韧带底部的骨纤维孔附近发出,手术时如不慎电灼或损伤脊中间支, 常可影响神经根,甚至脊髓的血液供应, 从而产生相应的神经症状。此外节段动脉主干行至相应椎体前外侧时,发出营养动脉和骨膜动脉至椎骨体、前纵韧带等,在每一个椎间盘外侧面结成网状吻合,在脊柱两侧结成两条纵行的动脉链,分布到前纵韧带的小分支,在韧带深面及浅面与对侧同名动脉结成横行吻合[35]。2.经腰椎间孔手术入路的临床应用和进展由于腰椎间孔是自然通道,手术经此进行损伤更小,减少了术中出血量;瘢痕形成少且利于翻修手术;更重要的是入路可不经椎管,减少手术对椎管内环境的骚扰[36]。近年来,经腰椎间孔解剖入路已逐渐为临床医师所熟悉和掌握,并逐渐在临床推广运用。2-1 经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbarinterbody fusion,TLIF) TLIF是在后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的基础上发展起来的新方法。十九世纪八十年代随着椎间融合器、经椎弓根内固定在PLIF中的应用,术后稳定性大幅提高,降低了植骨块移位、塌陷和假关节形成等并发症的发生率。但PLIF仍然存在创伤大,硬膜囊和神经根牵拉严重,术后硬膜外纤维化、粘连和瘢痕形成等问题。Blume等[37]报告了经一侧椎间孔外侧行腰椎椎体间融合的技术,随后Harms等[38]对其进行了改进和推广,称之为TLIF。手术适应症:目前主要得到公认的TLIF的适应证有:各种原因引起的腰椎不稳,腰椎滑脱(Ⅰ°~Ⅱ°),椎间盘源性下腰痛,多次复发的椎间盘突出症(≥3次),退行性侧弯,椎间假关节形成,椎板减压术后后凸畸形等[39,40]。手术方法:主要分为4个步骤-1.显露脊椎并安置椎弓根钉;2.显露椎间盘;3.切除椎间盘植入前方支撑物;4.通过后方椎弓根内固定施加压缩应力并于后外侧植骨。(如图1示),在显露间盘过程中需切除上位椎的整个下关节突和下位椎的上关节突上部,显露并切除黄韧带外缘才能暴露下方椎间隙,即敞开椎间孔的后壁,经椎间孔后部显露椎间盘。入路中通常并不需要切开横突间组织显露椎间孔前部的结构甚至同序列神经根前支。其独特优点:可从单侧进入椎管而达到双侧椎体间融合;TL IF术中不需牵拉硬膜囊和神经根; 适用于所有腰椎节段;TL IF保留了后方张力带结构, 可通过撑开、压缩机理恢复椎间隙高度和节段性前凸;有效防止Cage或植骨块后移; TLIF较完整保留了脊柱后侧大部分结构;减少了椎管内干扰;以及术后硬膜外黏连和瘢痕形成等。特别在多节段融合时TLIF 较PLIF优势明显[41]。TLIF作为一种较新的术式,相比其他后路术式,术后神经损伤和医源性腰椎不稳的发生率明显下降。但有学者通过对尸体标本的研究[42]认为, L5/S1由于腰椎间孔解剖上的特殊性以及髂嵴等结构的原因施行TLIF存在一定的困难,其最佳手术节段为L4/5。2-2 经腰椎间孔外区极外侧腰椎间盘摘除术 1974年Abdullah[43]等首次系统调查椎间孔内或外侧椎间盘突出症的发病率,并命名为 极外侧型腰椎间盘突出症 ”。1986年Epstein等提出。远外侧型椎间盘突出症”以概括“椎间孔型”及“椎间孔外型”病变[44],其发生率约占腰椎间盘突出症患者总数的1%~11.7%[45]。以往的手术入路多采用椎板间或椎板侧方入路,但术中需向侧方大幅度牵拉椎旁肌,可能导致肌肉及腰神经后支的损伤,必要时为显露病灶需切除部分关节突,易引起腰椎不稳,只适应于椎间孔内突出或合并侧隐窝狭窄,近年许多专家推荐肌间隙入路 [32]。术中经多裂肌与最长肌间隙分离,暴露上下横突及椎弓峡部后,由下向上切除横突间肌肉及韧带即可到达椎间孔外区和位于椎间孔后壁的病灶。该入路是近年来治疗极外侧型腰椎间盘突出症的一种趋势,其优点是保留了后部结构,特别是小关节突的完整,且不经过椎管,手术危险性小。国内已有较多开展,并取得了良好疗效[46]。2-3 微创显微内窥镜辅助下经腰椎间孔术式 脊柱外科的传统术式经常导致脊柱旁肌肉去神经化和去血管化,因此Williams在1978年最先提出显微椎间盘切除术的概念。此后,微创脊柱技术与内窥镜技术实现了创造性的结合,使脊柱疾病的治疗进入全新的微创时代。近年来,随着微创新技术和新设备的研发。许多经腰椎间孔显微内窥镜辅助下的微创术式不断涌现。2004年周跃等[47] 报道内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症9例,术中将纤维内窥镜及工作套管至于横突间,分离横突间韧带后进入椎间孔外口,并在镜下显露切除病灶。手术结果无并发症发生,随访疗效满意。2006年张朝跃[48]、2007年银和平[38]分别报道了显微内窥镜下经椎间孔出口极外侧椎间盘突出切除术18例和29例,术中切除少量下关节突,扩大椎间孔后壁,显露椎间盘和神经根。术后疗效满意。2007年苏顺武等[49]报道25例借助显微内窥镜系统和可扩张套管系统(X-Tuber)行微创经椎间孔腰椎椎体间融合术,术后查血肌酸激酶指数较传统手术组明显降低。随访10.7月,X线复查融合效果良好。此外由经皮腰椎间盘切除术和内窥镜成像技术结合发展而来的椎间孔镜技术[50,51]近年进步较快,并在临床应用中取得了良好的近期疗效。3.展望现代外科学发展的趋势是手术微创化和智能化,微创脊柱外科将成为脊柱外科的发展方向[52]。手术的智能化与可视化,更因计算机辅助手术(computer aided surgery , CAS) 的兴起而有了巨大的实质性进展。这种基于微创理念和计算机图像技术用于骨科,则称为计算机辅助骨科手术(CAOS)[53,54],目前CAOS主要有被动系统和主动系统两类。应用于腰椎间孔部位的手术就可凭借影像学系统或基于运动解剖学标志获取数据的非影像学系统(image-free system),示踪展示手术器械在操作部位的相对位置、空间走向及运动轨迹等信息。其中,空间定位技术是其核心而光学定位法是目前使用最广泛、精度最高的一种方法。而后主动系统则可以通过计划工作站和机器人控制单元,自动完成某些手术步骤。这项技术的出现与发展,可以使类似腰椎间孔这样具有复杂解剖特征部位的手术更加精确和安全,使微创外科的总体水平上升到一个更高的台阶。1.Hadley LA.Constriction of the intervertebral foramen[J]. 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国际最先进的脊柱微创设备——德国出品joimax腰椎椎间孔镜以及治疗应用技术已于今年4月底正式引进我院。该设备对于提高腰椎疾病的治疗水平具有革命性的意义。与传统腰椎手术和一般的微创技术相比,椎间孔镜具备以下优势:1、技术先进——应用数码成像与先进精密的手术器械制造工艺相结合,实现了在6mm通道内,同时进行成像显示和手术操作,即仅需在局部麻醉下,在皮肤上取6~7mm切口,就能取得比传统手术还要好的疗效。2、治疗微创化——手术通过人体自然通道,术中不需分离,切开。不破坏骨性结构,对机体内环境的影响微乎其微。真正实现了理想的微创要求,即点对点的治疗。3、疗效确切——通过数码技术,可以将6mm直径的手术区域放大并显示至600mm直径的高清显示器上,放大率达到100倍。由此使手术安全性达到了前所未有的程度,并同时避免了遗漏病灶的可能,被德国专家誉为最安全、彻底的手术。4、适应症广泛——单次手术可以同时实现突出椎间盘摘除、神经根松解、纤维环成形、椎管扩大等多重效果,减少了复发的可能,可扩展应用于椎管狭窄、传统手术术后复发和需行椎管内探查的病例。5、恢复快,影响小——手术过程中患者自觉症状就能达到缓解,术后仅需卧床3小时,住院3~5天,病情恢复快,节省了住院费用和恢复时间。不影响术后劳动能力。总之腰椎椎间孔镜技术是脊柱外科发展的里程碑,突破和颠覆了以往传统的治疗观念,是脊柱外科发展进步的新高度。
6年前,在一次全国骨科年会论坛上,上海华山医院骨科教授姜建元分享了自己的亲身经历和感触。不知何时开始,姜教授在门诊接诊的病患中,无论老人还是年轻人,也无论是职业或教育水平,当被告知需要手术治疗时,总会问到同一个问题:“能不能实施微创治疗?”当时姜教授就感慨于微创的影响已经如此的深入人心,外科的微创时代近在眼前了。数年之后的今天,正如当年一些著名学者所预见的,微创已经逐渐发展成为现代外科技术的主流,并已渗透入各个医学分支学科[1]。其中较成熟的微创技术例如腹腔镜下胆囊探查和切除手术等一些术式已经成为该类患者治疗的金标准。还有很多新的微创技术虽然出现较晚,但发展迅速,现代科技的不断进步,又使之具有了强大的生命力和发展潜力。往往前几年一项新技术也许还只是一个模糊的概念,数年之后可能已经遍地开花了。忽如一夜春风来,微创之所以短短时间就能深入人心,获得如此的肯定,是和社会科技进步以及新医学模式的转变分不开的。一定意义上,微创适应和符合了新阶段患者对医疗服务简单、易行、安全、节省的要求,这也是患者对这一新事物的普遍认识。但是由于当今社会信息的繁杂尤其是一些网络商业信息的误导和患者自身医学知识的限制,人们对微创的理解往往很片面,只关注于经济性和伤口大小甚至还有一些毫无科学依据的宣传噱头,忽视微创治疗的关键性问题。即使对一些医疗单位和医疗从业者而言,对微创的理解依然存在些许偏差。那么微创究竟是什么呢?一.微创不是小切口外科,1983年英国泌尿科医生Wickham第一次提出微创外科(Minimally Invasive Surgery,MIS)的概念,数年之后的1987年法国里昂医生Mouret P首次用腹腔镜做胆囊切除术获得成功,被认为是“微创外科”形成的标志[2],而MIS最初也被翻译为微侵袭外科。顾名思义,微创首要的目标是减少创伤,维护人体内环境的稳定,达到和促进尽快康复。因此对微创概念的掌握离不开对创伤的认识,而“创伤”应是一个总体的评价而不只是瘢痕的长短。单纯的缩小手术切口不是微创手术或者只是微创的一小部分即只是采用了“微创入路” [3]。著名肝胆外科专家黄志强院士对微创理念的概述是: ①减少创伤量的总和,包括机械、生理、心理、精神上的不良刺激,因而覆盖整个围手术期; ②减轻过剧的应激反应; ③调控创伤反应的过程; ④改善创伤愈合[4]。由此概括MIS的基本理念就是以尽可能小的创伤,达到治愈疾病的目的。与传统的手术方法相比,MIS更注意对病变区及其周围组织的保护,避免或最小化全身反应,降低并发症的发生,缩小治疗时间使患者尽早康复。简言之,是以最小的局部与全身附加损害为代价,换取最好的治疗效果[5]。 二.微创不是简单的有限治疗。我国著名骨外科先行者王亦璁教授认为,微创是一种比传统骨科标准手术具有更小手术损伤,更佳的内环境稳定,更轻的全身和局部反应,更快的骨组织愈合,更短的功能恢复时间和更好的心理效应的手术技术[6]。推而论之,微创应是建立在现代医学科技对病变部位的精准定位和对疾病更加深刻认识的基础上的一种治疗方式,必须具有比传统手术更多的科技含量和更好的治疗效果。而不是传统开放手术的简单化或者有限的暂时的控制病情,每一项微创技术背后,都有着丰富的科研储备和技术含量以及漫长的研发过程。某些技术的开展甚至需要非常先进的辅助医疗设备。因此,通常情况下手术微创化不是某些小规模单位医疗的硬件设施能足够支撑的治疗方式。 三. 微创外科是在新理念下指导的新技术而不是一门独立的新学科或新的分支学科。微创是理念和技术的结合,微创理念和微创技术是内容和形式的关系。理念蕴含于技术之中, 技术是理念的具体体现, 两者统一于微创外科。 核心意义在于将手术对于患者机体局部及全身造成的伤害最小化并达到最佳的治疗效果[3]。由此可见,微创理念可以无处不在,可以渗透于外科每一个分支,贯穿于每一个操作环节。但是,每一项微创技术的掌握却不是信手拈来,而是要通过长期微创知识和技巧的学习,并且要进行高质量的专门训练而获得。仅仅依靠患者积累到足够的临床经验是很困难的。许多微创外科医生的成长都经历了漫长而艰苦的学习和实践过程。同时微创技术也不会永远停留在一个层面上,必将是一个不断突破创新的过程。微创理念推动着外科技术和设备不断向更高的水平跃进的过程中,也需要微创外科医生不断的学习进步,跟上技术发展的脚步。可见,微创是一项崇高的事业,比较而言微创医生付出的艰辛更多,不断努力而追求的终极目标就是降低手术代价,实施最小的干预,使患者成为微创的最大受益者。 任何学科的发展历程中,都可以总结出一条最简单和实用的道理,那就是:方向永远比速度更重要。把握正确的方向是事业成功的关键。在一项针对全国多家大型医院院长关于未来发展趋势预测的调查中,明确提到,“微创治疗将成为医学科技面临的发展机遇之一。” 在不远的将来,微创理念下的腔镜等一系列微创技术将成为外科医生必备技术[7]。理解微创;熟悉微创;掌握和开展微创是外科发展的大势所趋,虽然新技术的诞生会面临各种各样的问题,但相信只要采取积极谨慎的态度并坚持不懈的共同努力, 就会迎来微创外科的美好明天。参考文献[1]杨镇,裘法祖.我国开展微创外科的现状与展望,腹部外科[J]2004,17(6):68-69。[2]Mouretp,How I developed laparoscopic cholecystectomy.Ann Aead Med Singgapore,1996,25:744-747.[3]戴哲浩,屈 忠,吕国华.对微创脊柱外科发展历程的思考医学与哲学(临床决策论坛 版)[J]2010,31(10):41-43。[4]黄志强.从微创技术到微创观念—今日外科与明日外科,中国微创外科杂志[J]2007.7:1。[5]戴兙戎.微创外科理念的形成与发展.中华创伤杂志[J].2005,21(1):18-21。 [6]王亦璁.骨折治疗的微创术式,中华骨科杂志[J].2002,22(3):190-192。[7]王正国.微创外科进展及发展战略[M].杭州:浙江科学技术出版社,2003,316-317。
刘聪1,刘斌,贺永雄,彭云生,王东升(1.内蒙古医学院附属人民医院脊柱外科内蒙古呼和浩特市010020)摘要 目的:探讨显微椎间孔镜下经皮腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘源性痛的临床疗效。方法:对30腰椎间盘源性痛患者采用同轴显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术治疗。结果:手术时间:25分钟~60分钟;随防时间:6~16月。按照Nakano标准测定术后疗效进行疗效评定:优21例,良5例,可4例,优良率87%,无严重并发症发生。结论:腰椎间盘源性痛采用经皮腰椎间盘切吸冲洗术治疗,创伤小,操作简单,近期疗效满意。关键词 腰椎间盘源性腰痛(DLBP); 显微椎间孔镜; 椎间盘切吸术Micro-endoscopic Automated percutaneous lumbar discectomy for the discogenic low back painLiu Cong 1,Ying He ping 1,Wu Yi Min 1 ,Li Shu Wen 1,Bai Ming 1 ,CaoZhenHua 1(Department of Micro invasion spine surgery, Second Affiliated Hospital of InnerMongolia Medical College,Hohhot 010030)Abstract Objective: To investigate the curative effect of discogenic low back pain with micro-endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy (APLD)treatment. Methods: 30 patients with discogenic low back pain were treated by coaxial endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy. Results:Operation time: 25 minutes to 60 minutes;mean follow-up time was 6~16 months after surgery. Clinical outcomes were determined using the modified MacNab criterion: which revealed that 21patients had excellent result , 5 patients good , 4 patients fair, the rate of the excellent and good :87%, no serious complications. Conclusion: Micro-endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy is a efective method for discogenic low back pain with lesser trauma, simple operation and satisfied with the short-term effect.Key words DPLD; Micro-endoscope ; APLD下腰痛是临床常见疾病,其病因、病理、及诊断治疗各异。近年来由于腰椎间盘内部结构紊乱引发腰椎间盘源性腰痛(Discogenic low back pain,DLBP)的病例倍受临床一线的关注。自2007年2月至2007年12月对经保守治疗,效果不佳的DLBP患者,在严格选择适应症的前提下,采取显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术(automated percutaneous lumbardiscectomy.APLD)进行治疗30例,取得了良好的近期疗效。1 临床资料1.1 一般资料本组患者30例,男19例,女11例,年龄27~65岁,平均43岁。病程6~16个月,平均10个月。病变间隙36个,椎间隙,其中L3-46例,L4-521例,L5S19例。全部患者术前均接受过2-6个月非手术治疗症状无明显缓解。1.1.1 临床表现:病例均有腰部深在疼痛,不能久坐、久站;15例患者休息后可不同程度缓解,2例休息后加重,活动后反略有减轻;单纯腰部症状为主,不伴下肢症状者18例;伴双侧臀后部、大腿前或后部酸痛或抽痛4例,单侧8例;14例病变椎间隙有不同程度压痛,腰背部无压痛3例,椎旁肌痉挛2例,椎旁肌有不同程度肌萎缩12例;30例均有腰部功能受限;无下肢神经损害体征,直腿抬高试验均阴性。1.1.2 影像学表现:术前常规行X线腰椎正侧位、过伸过屈位、CT和MRI检查。X线片椎间隙变窄7例,高度正常23例;病变间隙椎体前后缘不同程度骨赘18例;过伸过屈位提示腰椎无明显失稳。CT扫描椎间盘膨出17例但无神经根受压表现,病变椎间隙>7mm,间盘影像界限清楚,边缘光滑,密度均匀;不伴间盘膨出19例;小关节骨性关节炎退变15例。 MRI检查所有间盘均有MRI T2低信号表现,共36个,其中L3-46个,L4-521个,L5S19个;7例间盘纤维环后方出现 T2局限性高信号区(Hight intensity zone ,HIZ)(见图a),其中,L3/4 2个、L4/5 4个,HIZ与终板信号改变同时存在3例。术中椎间盘造影,24例诱发原有疼痛,其中L3/4 2例、L4/5 17例、L5S1 5例,造影时同时有两个椎间盘能诱发疼痛,L3/4、L4/5 1例、L4/5 3例。出现疼痛时注射剂量1.5~7.5ml。有12例推注中未诱发疼痛,仅有腰部憋胀感。1.2 手术方法 体位:俯卧位,屈髋、屈膝各45度,避免背部倾斜,C型臂X线透视:正位腰椎椎体上下终板呈线性平行,杯口影消失,棘突位于两椎弓根之间的中点。局部浸润麻醉下于症状明显一侧穿刺,在L4/5以上间隙穿刺点位于患侧旁开后正中线8~10cm处,L5/S1应在6~8cm处;穿刺针角度:L4/5以及以上间隙,针体与背部夹角35~40度; L5/S1为40~45度。穿刺成功后C臂X线正位见针尖位于病变间隙中心线和同侧上下椎弓根内缘连线上。侧位针尖位于椎间隙中后1/2。穿刺成功后,注入复方碘海醇,行椎间盘造影(见图e),直至诱发以往性质相同的腰痛症状为止,记录推注量。延穿刺针逐级套入扩张套管,最后置入直径6.4mm工作套管,套管顶端应深入椎间盘2~3mm(见图c),将显微椎间孔镜置入工作套管内侧壁并固定(见图b),于显示器监视下观察(见图d),用髓核钳在不同方向、不同深度夹取退变间盘至无明显髓核残留(见图f)。经同一工作通道置入自动旋切刀并接通自动负压冲洗装置冲洗清理残余髓核组织,冲洗液为生理盐水500~1000ml加入庆大霉素注射液16万单位,地塞米松注射液10mg 。术后给予3天抗菌素治疗。1天后开始直腿抬高等功能锻炼,术后5天腰腿痛明显缓解或消失可间断下床活动,术后7天完全下床活动。出院后3个月避免负重,坚持腰背肌锻练至少6个月以上。1.3 疗效评定术前及术后1周,4周,12周,采用根据Oswestry 功能障碍指数(ODI)编制的问卷进行功能评估,问卷中去除最后一项有关性功能内容,即满分为45分,评定分值采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理,配对样本t检验作均数的显著性检验,P<0.05时为有统计学差异。 同时根据Nakano[1]标准测定术后疗效。优:症状完全消失,恢复工作;良:仍有腰背部酸痛,无日常生活影响;可:症状同前或轻度改变;差:症状加重。随访时间6-16个月。2 结果手术时间:25分钟~50分钟,平均35分钟;30例患者均获随访,随访时间6~16个月平均10个月;无术后感染、神经根损伤等并发症发生。术后按Nakano标准测定疗效结果优21例,良5例,可4例,优良率87%。患者术前、术后4周ODI分值经SPSS13.0统计学软件处理显示差别有显著差异(p<0.01),表1;术后12周ODI分值与术后4周ODI分值比较,差别有显著差异(p<0.01)见表2。表1. 患者术前及术后4周ODI自评分结果比较(`x ± s, n = 30)术前 术后3周 t值 PODI 31.40±4.49 17.23±2.78 13.49 <0.01表2. 患者术后4周及术后12周ODI自评分结果比较(`x ± s, n = 30)术后4周 术后12周 t值 PODI 17.23±2.78 13.03±2.50 7.67 <0.013.讨论3.1 DLBP的诊断尽管DLBP有着较高的发病率,但临床上对其发病、进展以及转归以及治疗方法存在较多不同的认识,在大量的腰痛病例筛选确诊病例存在许多的困难。其原因是客观体征少,又缺乏特异性生化或影像指标。Jeffery 认为须满足下列条件:(1) 有或无外伤史,症状反复发作,持续时间> 6 个月。(2) 有腰部、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛等典型临床表现, (3) CT 间盘造影阳性或MRI表现为典型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区[2]。但众多学者对此诊断标准说法不一。我们认为诊断可以从以下方面开始考虑:首先要排除非脊柱源性腰痛,如腰背肌筋膜炎、臀上皮神经炎等;在脊柱源性腰痛中再排除腰椎失稳、滑脱、腰椎管狭窄症、强直性脊柱炎以及感染、结核、肿瘤等;最后考虑以下诊断条件1 有典型下腰痛病史,不能久坐久站反复发作6月以上;2 体征:腰部活动受限,极度屈膝屈髋或腹压增高可出现腰痛;3 腰椎MRI表现有黑间盘、HIZ或终板信号异常;4 椎间盘造影疼痛复制。需要注意的是以上各条并非特异性,尤其MRI表现,在无腰痛病例中也可出现,对此有待进一步深入研究。3.2 对DLBP病因的认识及治疗原理有研究证明下腰痛患者中由于腰椎间盘突出压迫神经引起症状的比例不足30%,甚至有人认为低于1%[3];而DLBP是慢性下腰痛的最常见类型,比例占约40%,其发病的确切机制并未阐明[4]。Crock[5]认为椎间盘内紊乱是导致DLBP的主要原因,所谓椎间盘内紊乱是指不伴有椎间盘结构异常和神经根压迫,其病理变化为髓核的变性和延伸至纤维环外层的放射性裂隙,在一定机械或化学刺激因素作用下会引发下腰痛。Freemont[6]等的研究则认为:产生疼痛的椎间盘终板、纤维环和髓核内比单纯退变椎间盘有更多的伤害感受器末梢。而Burke[7]等的研究发现DLBP的病理基础是病变椎间盘内积累了大量的炎性介质。Peng[8]等认为长入椎间盘后部纤维环裂隙的肉芽组织内广泛分布的神经纤维末梢是引发DLBP以及造影疼痛复制的病理基础。 对DLBP治疗方面多主张采取先保守后手术的原则。我们对于保守无效者采用的显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术是经皮间盘切吸术(APLD)与显微内窥镜镜技术的结合,其优点,在于监视下操作可清晰的观察椎间盘退变程度,掌握切取范围和深度,避免遗漏病灶,克服了APLD的盲目性,提高了手术的精确性和安全性。同时冲洗液中加入庆大霉素和地塞米松注射液,可预防感染,抑制免疫反应。我们认为通过治疗可阻断DLBP的致病机制,体现在:降低了盘内压力;清除了炎性组织;终止了自体免疫反应,最终改变了椎间盘内在环境。显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术符合微创理念的要求,具有创伤小对脊柱稳定性影响小、操作简便、卧床时间短、费用低、患者容易接受等优点。对其疗效评价尚需大量病例的长期随访观察。该技术虽无法取代腰椎间盘切除术和椎体融合术,但不失为一种针对非手术治疗无效而又不适合开放手术患者的一种较好治疗方法。4.参考文献1. 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Human nucleuspulposus can respond to a pro- inflammatory stimulus [J].Spine, 2003, 28( 24) : 2685- 2693.8. Peng B , Wu W, Hou S , et al . The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg (Br) , 2005 , 87 (1) : 62a.DPLD诊断病例的MRI表现,箭头所指为“黑间盘”和HIZ;b.穿刺成功后c置入直径6.4mm工作套管;c.C形臂透视显示穿刺及套管置入情况;d.监视器显示病变间盘髓核退变情况;e.C臂显示注入造影剂情况;f.C臂显示夹取髓核情况